ALD Alcoholic liver disease
의대생의 개인공부용 써머리로 틀린 내용이 있을 수 있다. 문제 시 삭제.
매일 60g이상의 알코올을 섭취하는 사람의 90%에서 지방간이 발생한다. 음주로 인해 생긴 초기 지방간은 4~6주간의 금주로 완전 호전이 가능한 경우도 있다. 그러나 일부 5~15%에서는 금주하더라도 간경변으로 진행할 수 있다.
역학/
만성 간질환의 18.1%로 국내 3위. (1위 바이러스성 간염, 2위 NAFLD, 3위 ALD)
알콜로 인한 간손상은 간암의 주요 원인이 된다. 간경변증으로 인한 입원환자의 25~30%는 알코올 때문이다. (2위) 유병률은 증가하는 추세다.
ALD, 알코올 간질환은 알코올 섭취에 의해 나타날 수 있는 다양한 범주의 간질환을 포함.
Alc fatty liver, Alc hepatitis, Alc cirrhosis, alc HCC.
(지방간, 간염, 간경변, 간세포암) : 지방->염증->경화
위험인자/
음주량과 음주습관. 주종과 무관하게 알코올에 용량의존적으로 위험 증가.
유전적 -> Female. Hemochromatosis, PNPLA3 gene polymorphism (DNA mutation), ADH2/ALDH2
환경적 -> 공복음주, 간염바이러스, HIV, 비만, 인슐린저항성, 담배
*커피 -> 알코올성간질환의 위험성을 감소시킨다.
병태생리/
알코올 대사산물인 Acetaldehyde의 축적이 ALD의 주요 병리원인.
Ethanol ---ADH--------àAcetaldehyde----ALDH1, ALDH2---àAcetate
Ethanol -> acetaldehyde 가는데 CYP2E1 관여. 술을 마실수록 CYP2E1 induction증가.
Acetaldehyde의 축적은 다음과 같은 증상을 유발한다.
1. flushing syndrome
2. Reactive metabolites, cellular toxicity -> oxidative stress ->mitochondrial dysfunction, immune dysregulation -> intestinal barrier dysfunction-> endotoxemia 등
-> fibrosis, HCC로 갈 수 있다.
아세트알데히드 외에도 여러가지 알코올대사산물이 생산되어 스트레스 유발. (Nonoxidative pathway 활성화로 추가적인 oxidative stress 유발가능.)
3. 아세트알데히드의 hepatic uptake는 kupffer cell, satellite cell 활성화.
-쿠퍼셀(매크로파지) -> inflammation, hepatocyte necrosis 발생
-Satellite cell(HSC) => ECM deposition, 간 섬유화
염증이 진행되면 activation of innate/adaptive immunity. (선천/적응 면역계 둘다 활성화.) 자가면역질환 유발, 악화 가능.
*Gut-liver axis
-dysbiosis, bacterial overgrowth -> BA synthesis
-Acetaldehyde -> weakening tight junction -> bacterial translocation -> intestinall/hepatic inflammation
결국, 아세트알데히드는 4가지 기작으로 알코올성간질환을 유발.
1. Lipid accumulation
: FA uptake증가, lipogenesis 증가, B-oxidation 감소, VLDL realease 감소 => 알코올성지방간 (steatosis)
2. Inflammation
-> 쿠퍼셀활성화, TLR4/NK-KB pathway, cytokine, ROS증가. (알코올성 alcoholic steatohepatitis) 지방간염
3. Fibrosis
-protein adduct, PKC/TGF-B pathway, profibrotic effect of ROS -> alcoholic fibrosis, cirrhosis
4. Carcinogenesis
-DNA/protein adduct, DNA integrity감소, repair감소, ALDH2,ALDH1 ? =>HCC
임상진단/
대개 무증상 또는 비특이적 검사. History taking에서 음주력이 있으면 의심.
비특이적 -> 피로, 복통 등등등
특이적 -> Alcohol withdrawal syndrome : fine tremor, psychomotor agitation, transient hallucination, illusion
간경화 sign -> spider angiomata, palmar erythema,등등
스코어링/ - AUD(alcoholic use disorder, 문제성 음주) 선별도구
1 . CAGE (4개중 2개이상 = AUD)
-술을 끊겠다고 결심한 적이 있다.
-가족이나 주변 사람에게 술 때문에 질책을 받고 짜증을 낸 적이 있다.
-술 문제로 인해 죄책감을 느낀 적이 있다.
-해장술을 하거나 오전에도 술을 마시는 경우가 있다.
2. AUDIT-K (더 자세한 버전임.)
축약형 AUDIT (AUDIT-C)는 3개문항
-얼마나 자주 술을 마시나
-한번에 소주몇잔?
-한번에 소주1병 또는 맥주4병이상 얼마나자주?
위험음주자 남10~19 여6~9
알코올사용장애(AUD) 추정자 남 20이상 여 10이상
*ALD, LC 발생시키는 알코올음주량
남성 40g/d이상, 여성 20g/day ~ 10년.
계산법은 농도*1병부피*0.8(알코올비중)
소주1잔이면 대략 7~8g이 들어있다.
/진단
1. 혈액학적 소견
AST/ALT ratio 1.5~2. 주로 AST상승이 dominant한 특징이 있다. 150~200 이상으로 AST가 상승하는 경우는 드물다.
ALP는 정상에서 1000까지도 상승할 수 있다.(다양)
총빌리루빈도 정상~40까지 상승가능.
알부민 정상~감소 소견.
간질환 심해지면 anemia, thrombocytopenia, leukocytosis(leukemoid reaction, WBC증가소견). 이들은 금주하면 몇주 후에 회복되지만 중증 알코올 간염은 6개월이상 지속가능.
2. Biopsy.
생검을 통해 중증도를 결정. NAFLD/HH/DILI/AIH DDx에도 사용.
알코올성 간염의 조직학적 소견:
-ballooning degeneration
-alcoholic hyaline (Mallory body, or, Mallory-Denk bodies)
-neutrophil infiltration
이러한 조직학적 소견은 zone3(centrilobular lesion)부터 시작
-AFL(알코올성지방간)의 소견
-macrovesicular steatosis, Mallory-denk body, bolloning degeneration
AH(알코올성간염)
-PMN infiltration(polymorphonuclear), intracellular cholestasis, megamitochondria, fibrosis,
-ALC(알코올성간경변)
-Bridging fibrosis -> micronodular cirrhosis
*알코올성 간염(alcoholic hepatitis, HA) 소견정리
-황달 8주이하, 황달발생 전 지속적 음주(남60g/일, 여40g/일 6개월동안), 금주기간 60일이하
-AST 50이상. AST,ALT 400이하(더 심하면 바이러스간염 등을 의심). AST/ALT ratio 1.5이상. (NAFLD랑 차이)
-총빌리루빈 3.0mg/dl이상.
예후/
알코올 지방간 -> 금주시 수개월내 회복
알코올 지방간염 -> 사망률 높다. 40%는 6개월이내 사망
중증 알코올 간염 (SAH, severe alcoholic hepatitis) -> 30~50%는 1개월내 사망. 다음 합병증 동반.(coagulopathy, PT연장 5초이상, 빈혈, 알부민2.5mg/dL이하, 빌리루빈8mg/dL이상, 신부전, 복수)
알코올간경화 -> poor.
생존율 : 간경화x간염x > only간경화 > only 간염 > 간경화o간염o
***예후예측인자
나이. 음주기간. 영양상태. 유전. 가족력. 약물오남용. 비만. 환경적노출. 다른 간질환. 인종. 성별. 담배.
치료/
요약/ 단주!!!!!, 영양요법, ////중증일 경우 스테로이드, 약물치료, 간이식
1. 단주 = 가장 중요한 치료.
단주를 통해서 생존율을 높일 수 있다. 조직소견 호전, 문맥압 감소, 간경변 진행 억제 O.
단주가 어려울 경우 acamprosate, baclofen, naltrexone 사용하여 금단, 갈망 감소 가능.
정신사회치료를 통해서 단주를 시도할 수 있다.
2. 영양요법.
단백영양결핍이 합병증을 초래할 수 있으므로 단백질 영양 공급 요법이 도움이 된다.
BACC(분지쇄아미노산)을 포함한 단백을 일 34g/day 이상 추가공급한다.
è 알코올성 간경변증 환자에서 간염, 위장관출혈, 복수, 간뇌성증 등 합병증이 감소.
-여기부터 SAH.(severe alcoholic hepatitis. mDF 32이상 또는 MELD 21 이상일 경우)
1. Glucocorticoids therapy = TOC
Prednisone 40mg/d, 4주. 이후 2주동안 감량하며 중단.
è 30일 단기생존율 향상O. 그러나 3,6개월의 장기생존 개선은 X. 단주 꼮 해야.
è 스테로이드 X경우 : 상부위장관출혈, 신부전, 췌장염, 조절되지 않는 감염
스테로이드 무반응군의 평가
è Lille score (0.45이상) (치료 7일 후 total bilirubin 감소를 통해 측정)
è 무반응군일 경우 스테로이드 치료 중단하고 간이식을 고려한다.
2. Pentoxifylline (nonselective PDE inhibitor)를..쓸 뻔 했으나… 장기, 단기 모두 생존율개선효과가 없다는 결과가 나와 현재는 쓰지 않는다.
3. N-Acetylcysteine (antioxidant)
: 스테로이드와 병합하여 사용, 산화스트레스 감소. 그러나 아직 연구결과부족. 써볼수도 있겠네~정도.
4. 간이식 (최종적tx)
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