비알콜성 지방간(NAFLD), 비알코올 지방간염(NASH) 비알코올성 지방간질환 연관 간경변증(NAFLD-related cirrhosis) - 정의, 병태생리, 위험인자, 진단, 증상, 치료
개인 공부용 써머리이며 틀린 내용이 있을 수 있습니다. 참고용으로만 활용하시길 바랍니다.
NAFLD Nonalcoholic Fatty liver disease, 비알코올 지방간질환
정의/
음주.약인성,바이러스 다 X인데. 다른 이차적 원인이 없는데 지방간 소견이 있는 경우를 NAFLD라 한다. 5%이상의 간세포에 지방이 침착되는 것이 지방간의 정의이며 알콜성/비알콜성에서 조직학적 소견이 유사하다. 실제로 조직만 보고 둘을 구별하기는 정말 어렵다.
-비알코올 지방간(simple steatosis) (간세포 5%이상 fatty infiltration)
-비알코올 지방간염(NASH, nonalcoholic steatohepatitis) (+necroinflammation, ballooning degeneration, +-fibrosis(stage0~3))
-비알코올 지방간질환 연관 간경변증(NAFLD-related cirrhosis) (fibrosis stage 4)
*지방간을 유발하는 알려진 원인- 술, B,C형 간염, 윌슨병, 임신성 급성지방간, HELLP syndrome, 약물(MTX, amiodarone, estrogen, glucocorticoid, tamoxifen) 의 원인이 없어야 NAFLD로 진단한다. NAFLD는 기본적으로 배제진단하는 질환이다.
역학/
국내 만성 간질환 2위. (유럽, 미국은 1위. 인종간 차이 있음.) 국내외 증가 추세 ~ 비만, 2형당뇨, 대사증후군 증가. 그러나 정상체중에서도 가능하다.
NASH -> Cirrhosis -> HCC
NASH -> HCC 바로 가능.
최근 NAFLD -> 간경변증, 간세포암증 발생 증가. HCC는 간경화 없이도 발생가능.
사망률은 일반인의 1.6배. 주 사망원인은 심혈관질환, 악성종양, 간질환. 특히 NASH 예후bad. 섬유화가 동반될수록 사망률 높다.
위험인자/
-다난성 난소 증후군
-췌십이지장 절제술(pancreatoduodenal resecton)
-건선
-신체활동저하, 적은 운동량
-근감소증(sarcopenia)
-유전적 요인 : PNPLA3, TM6SF2, SAMM50
-대사증후군(50%에서 NAFLD동반), 이상지질혈증
-당뇨병(60~70%에서 NAFLD동반), 비만
-뇌하수체기능저하증, 성선기능저하증, 갑상선기능저하증
-폐쇄성 수면무호흡증
NAFLD 동반질환 ! 전신적 대사질환과 밀접한 상호관계. 위험인자공유.
-심혈관질환. (NAFLD 사망원인 1위 CVD), 당뇨. 대사증후군. 만성신질환. 부정맥. 골다공증. 대장암, 유방암 등 악성종양.
/병태생리
“Two-hit hypothesis”
1st hit : Intrahepatic accumulation of Fatty acid -> vulnerability
2st hit : proinflammatory cytokines -> inflammation, cell death, fibrosis
“Multiple-hit hypothesis”
: Genetic variants(PNPL3, TM6SF2) + risk factors, mutation
-1st hist : Adipose tissue dysfunction , Insulin resistance -> Steatosis
+ multiple hits : lipotoxicity, oxidative stress, mitochondrial/ER stress, sterile inflammation, Gut-liver axis dysbiosis
-> Cell death, fibrogenesis, NASH
: 1st hit으로 지방조직의 기능 이상으로 지방의 흡수가 증가하고 lipolysis는 증가한다. 인슐린 저항성이 생긴다. -> 간세포내 지방축적, steatosis가 생긴다. (NAFLD, NASH) + 지방흡수 증가니까 당연히 DB, 심혈관계 질환도 함께 발생할 수 있따.
: 이후 Free fatty acid(FFA)의 간으로의 uptake가 증가하고 lipogenesis 신생도 증가하여 간의 FFA가 증가한다. 이는 간세포내 oxidation stress증가, steatosis 유발한다.
: 또한 Gut-liver axis라 하여 간의 상태와 장관내 세균총이 상호작용하는데, 간에 염증이 생기는 등 문제가 생기면 장관내 세균총의 불균형을 초래할 수 있다.
임상양상/
개요
지방간의 대부분은 무증상이다. 서양은 당뇨를 동반하는 경우도 많다. 드물게 증상이 있는 경우 RUQ 복통, 비장비대, Spider telangiectases, ascites, palmar erythema, malaise 등이 있을 수 있다.
LAP 소견
ALT, AST가 2~4배 증가한다. (심한 증가는 아니다.) ALT dominant한 증가로 AST/ALT ratio는 1 이하이다.
ALP는 정상 또는 증가. 환자의 약 1/3에서 증가한다. 대개 빌리루빈 알부민, PT는 정상이다. Ferritin 증가할 수 있다.
혈청학적 이상소견
우연히 발견된 AST,ALT,GGT상승.(비특이적) 그런데 AST/ALT ratio가 1이하인게 NAFLD의 특징적인 소견이다.
그러나 섬유화가 동반된 NASH에서도 정상 ALT가 보이는 경우가 있다.(80%). NAFLD의 중증도와 위험성은 혈액검사 이상 소견과 관련이 없다!
23%에서 2형 당뇨를 동반하며 70%이하에서 이상지질혈증(hypertriglyceridemia) 동반한다.
*중증 NAFLD risk factor
-50세 이상 나이. 비만. 당뇨. 인슐린저항성. 히스패닉인종. 고혈압., AST/ALT가 1에 가까워지도록 AST가 증가.
진단/
NAFLD의 진단은 배제진단이 기본이다. 초음파를 포함한 영상검사, 생검조 직검사에서 간내 지방침착이 관찰되는데 비만 이외의 지방간을 유발할수 있는 2차적 원인이 없는경우 NAFLD로 진단한다. (바이러스성 간염, 약물, 음주력 없을 때)
순서
일단 LAB, history, physical에서 NAFLD의심되면 복부초음파. -> 추가검사 통해 지방간, 간섬유화 여부 진단. 필요시 간섬유화스캔.으로 섬유화랑 지방간정도 정하여 치료결정.
(+ 필요시 생검. 일단 생검이 goldstandard이기는 한데 임상에선 굳이 잘 안함.)
1. 초음파로 선별검사
초음파 후 필요시 CT, MRI, 혈청검사, 간섬유화 스캔. 선별검사 대상은 지속적인 간수치 상승. 당뇨병. 대사증후군. 비만 등 NAFLD risk factor 있는경우
2. 간 조직검사
간실질의 염증, 지방증, 섬유화를 진단하는 Gold standard. 그러나 비싸고 침습적이고 위험해서 기본적인 검사는 아님. 고위험군 의심이나 DDX 필요한 경우 시행.
3. NAFLD의 스코어링과 병기
1) NAFLD activity score (NAS: 0~8점) :지방변화(steatosis) 0-3, 풍선변성 0-3, 소엽염증 0-3
-> 0~2점 NASH아님. 3~4점 intermediate. 5점~8점 NASH.
2) 섬유화 병기 stage0~4
4. 지방증(steatosis)의 비침습적 검사(영상검사)
US, 비조영증강CT, MRI, 간섬유화스캔
US는 싸고 비침습적. 그러나 Operator에 따라서 결과값이 차이날 수 있다. 주관적이고 비만환자는 검사가 어렵다.
비조영증강CT 는 지방증의 정량화가 가능하나 경증질환을 진단하기 어렵다.
MRI는 가장 정확하고 민감도가 높다. 경증에서도 잘 보인다. 정량화 가능. 대신 비싸다.
간섬유화스캔(Fibroscan) -> CAP score(controlled attenuation parameter)로 정량화해 간내지방량진단 사용. 요즘 많이 쓰는 검사이다. 간섬유화 스캔으로 CAP score를 내면 지방량을 볼 수 있고 LSM score를 내면 섬유화를 볼 수 있다.
5. 간섬유화(fibrosis)의 영상검사
간섬유화스캔, 횡파탄성초음파, MR elastography.
간섬유화스캔을 제일 많이 쓴다. LSM (liver stiffness measurement) 값으로 정량화할 수 있다. 민감도 특이도 높다. 그러나 비만환자에서 검사가 제한적이다.
횡파탄성초음파(SWE, Shear wave elastography)는 탄성파를 이용한 복부초음파.
MR elastography는 간전체 측정가능, 객관적, 비만에서도 가능, 가장 정확. 그러나 비싸다. 그리고 간울혈, 급성염증 등 침윤성 질환에 영향받을 수 있따.
*Fibroscan(간섬유화스캔) – VCTE(vibration controlled transient elastography).
이걸 이용해 CAP score로 steatosis를 진단하고, LSM score로 fibrosis를 진단한다.
*혈청학적 검사패널 – 간섬유화fibrosis -> 예후에 중요. 2가지 패널 알기.
1) NFS(NAFLED fibrosis score) -> 0.676 이상이면 섬유화로 보고 조직검사
2) FIB-4 index (Fibrosis-4) -> 2.67이상이면 섬유화로 보고 조직검사.
(패널 항목에는 나이. BMI. 당뇨. 혈소판. 알부민. 간수치 등.)
치료/
지방간은 치료가 없다! 생활습관 교정이 TOC. + 기저질환치료, 대사이상 조절.
생활습관교정 : 1 체중감량, 2 식이요법, 3 운동요법.
지방간치료는 생활습관 교정이 기본이고, 지방간 있으면 금연, 금주는 무조건 필수다.
필요시 대사조절, 비만치료를 위해 약물치료를 하거나 비만대사수술, 간이식을 시도할 수 있다.
생활습관교정/
1 체중감량. : 환자의 현재 비만여부와 상관없이 해야한다. 체중감량을 통해 실제로 간내 지방이 감소하고 섬유화가 개선된다. 조직학적 개선 효과가 입증되어 있다. 특히 과체중, 비만환자에서 체중감량 후 조직검사, 영상검사에서 간내 지방량이 감소했음이 확인된 바 있다.
체중감량 5~7%이상 -> 간내 지방간, 간염소견 감소.
체중감량 10%이상 -> 45%에서 간 섬유화도 개선.
비만이 아닌 NAFLD 환자도 3~5% 체중감량 했을 때 간내 지방량이 개선되었다.
BUT/ 급격한 감량은 오히려 간염과 섬유화를 악화시킬 수 있으니 점진적으로 천천히 감량해야 한다. (주당 1kg 이내, 월 4~5kg를 넘지 않는 선에서.)
2 식이요법 : 총에너지섭취량(하루 섭취 총칼로리)를 줄이는 것이 가장 중요하다. 하루당 500kcal 이상 감소시 유의미한 간내지방량 감소를 보인다.
저탄수화물 식이가 저지방식이보다 좋다. 간내지방량감소, 간효소수치 감소에 효과있다. 지중해식 식이 (채소, 과일, 통곡류, 콩, 올리브오일, 단백질, 적은 가공육)도 좋다. 그러나 영양소 구성 비율보다는 총섭취량 줄이는게 치료에 더 중요하다.
3 운동요법 : 중증도 강도 운동(최대심박수의 50~70%)을 최소 30분이상, 주 3회이상. 체중변화와 관계없이, 운동만으로도 인슐린저항성개선, 간내지방량 감소효과가 있다.
약물치료
NAFLD 직접타겟 승인약제 없다. 대사이상을 조절하기위한 약제를 간접적으로 사용한다.
1 인슐린 저항성 개선 약제
Pioglitazone. -> NASH에서 지방간염을 개선한다.(당뇨무관) 그러나 fibrosis는 효과X. 부작용으로 체중증가가 흔해 오히려 NAFLD를 악화할 수 있어 실제로는 잘 쓰지 않는다.
Metformin -> 당뇨약으로 체중감소 효과가 있다. 그러나 간 조직소견은 개선되지 않는다. NAFLD + DM 동반한 환자에서 당뇨병 1차약제로 사용하는 약이다.
2 항산화제
고용량 비타민 E (a-tocopherol, 800 IU/d)
-> 당뇨 없는 NASH의 지방간염 개선 효과가 있다. Fibrosis는 개선하지 못한다. NASH의 소실율이 증가한다. 그러나 부작용으로 전립선암, 출혈성 뇌졸중의 위험이 증가할 수 있다. 그래도 임상에서 사용한다고 한다.
지질강하 약제. 심혈관질환 발생을 낮추기 위해 사용한다.
Statin, omega-3.
*비만대사수술
BMI 35이상이거나, BMI 30이상이면서 고혈압, 당뇨병, NAFLD 동반일 경우. 내과적 치료나 생활습관 개선으로 호전이 어려운 경우 시도할 수 있다. (비만이면 급여가 인정된다고 한다. 그러나 간기능이 오히려 악화될 수 있으며 간경변증은 개선되지 않는다.
*간이식
말기간질환, HCC에서 최종 Tx로 시도한다.
*질병 중증도에 따른 치료 정리
NAFLD 전 시기 ~ 생활습관교정, 스타틴 쓸수있음.
NASH (fibrosis 이전) – vitamin E, pioglitazone, semaglutide
Cirrhosis까지 갔을 때 – HCC, varices screening. (위 세가지 약제 다 효과 검증X)
*본 포스팅은 수업내용을 토대로 공부목적으로 정리한 것으로 정확한 의학정보가 아닐 수 있다. 문제시 삭제.
댓글