분만(parturition), 자궁수축제(Oxytocin, PGs, Misoprostol, Dinoprostone, Ergot alkaloids, Mifepristone) 기전, 약리, 작용, 부작용, 금기
아 자고싶다... 약리 너무 어렵다....이완제는 또 언제하지...ㅠㅠ
일단 자궁수축제를 알기 전에 분만시 자궁 수축 기전부터 알아야 한다.
그리고 그 전에 자궁의 기본적인 anatomy부터 알고 가자.
1. 자궁 아나토미
일단 자궁이 fundus와 cervis로 이루어져있고 바깥쪽 myometrium, 안쪽 endometrium이다.
임신시 myometrium이 비대되며 pregnant endometrium은 Decidua(탈락막)이라 한다.
(by estrogen, progesterone)
또, 임신시 chorion(융모막), 더 안쪽에 Amnion(양막)이 발달하며 공간에는 양수가 찬다.(amniotic fluid)
2. 분만(parturition) 기전
분만 이전에 우선 cervix가 충분히 ripening되어야 한다. thin해진다. (자궁경부소실 = effacement)
또 uterus의 remodeling이 필요하다. quiescent state -> sensitive contractile organ으로 변해야 한다. 이 기전에서 OT receptor, PG receptor가 증가하며 Gap junction이 증가한다.
*OT = oxytocin
*PG = prostaglandin
이후 progesterone withdrawl이란 현상이 있는데 estrogen/progesteron ratio가 증가하는 걸 말한다. 대부분의 포유류에선 매우 확연하게 드러나는데 사람한테서는 국소적으로만 발생한다.
근수축시는 MLCs with actin 붙어서 되고, MLC의 인산화는 MLCK와 MLCP 사이의 균형에 의해 결정된다. 이는 Ca++-calmodulin에 의해 조절된다.
*MLC = myosin light chain
*MLCK= myosin light chain kinase
*MLCP = myosin light chain phosphatase
3. 자궁수축제
3-1) Oxytosin (OT)
: 가장 대표적인 자궁수축제, 분만유도, PPH 예방 및 치료 (IV infusion또는 IM근육주사)
-nonapeptide hormone (아미노산 9개)
-potent, specific, stimulate uterine motility, contactions
-induce, augment labor in late gestation
-시상하부에서 형성, 뇌하수체 후엽에서 저장 및 분비
-자궁내 조직이나 태아 조직에서도 일부 생산된다.
-labor onset, 분만시작시에 PG 합성을 늘린다.
-분만시에 OT가 느는게 아니고 OT 리셉터가 는다.
-간에서 비활성화되고 신장으로 배출된다. 하프라이프 짧다.
-PPH(postpartum hemorrhage,출산후출혈) 예방 및 치료에 사용된다.
*cerbetocin - long activating synthetic OT agonist
*agonist : 대충 비슷한 역할 하는 작용제라고 이해하자
-부작용으로 과한 자극, cardiovascular instability, nausea, vomiting, 두통, 홍조 올 수 있다. 투약 속도를 줄이거나 투약을 멈춤으로서 부작용은 조절가능하다.
-OT를 높은 수준으로 투약할 경우 vasopressin receptor의 cross-stimulation이 있을 수 있다. 이 경우 antidiuretic effet가 올 수 있다. 즉 오줌이 잘 안 나온다. 이 경우 intoxication(물 중독), severe hyponatremia(심각한 저나트륨혈증)이 올 수 있다.
-또 대부분의 자궁수축제는 uterine tachysystole,hyperstimulation, maternal pain, fetal bradycardia(서맥)이 부작용으로 올 수 있다.
3-2) Prostaglandin (PGs)
: 여러 타입이 있다. 모든기간 낙태에 사용된다. 일부 타입은 자궁경부 성숙에 사용된다.
-분만시 PGs synthesis가 증가한다.
-PGE(Prostaglandin E)는 자궁경부 성숙에 관여한다. 주로 OT로 분만을 유도하기 전에 사용한다.
-PG는 gap junction formation을 증가시키고 OT receptor concentration을 증가시켜 자궁근육이 OT에 잘 반응하도록 한다.
-gestation(임신기간) 어느 기간이던 effective abortifacients(낙태제)이다.
(그러나 임신8주 이전에는 주로 antiprogestin mifepristone + PG analogue를 쓰고, 8주 이후에는 수술로 제거하며, 18주 이상일 때 국소적 PGs를 사용한다.)
*Misoprostol : PGE1의 methylated analogue
-경구 투여 혹은 질내 투여
-nonmethylated PG보다 대사에 저항력이 강하고 효과적이며 작용기간이 길다. 간에서 대사된다. PGE유사체인만큼 자궁경부 성숙에 관여할 수 있으나 낙태를 유발할 수 있어 산모한테 사용은 잘 안하는듯. 검색해보니 이쪽보다는 오히려 GI tract에 효과를 위해 사용하는 듯 하다. 아직 안배움.
*Dinoprostone : PGE2의 synthetic analogue
-intracervical gel로 투여 혹은 vaginal insert 혹은 suppository(좌약)
-cervix ripening에 사용하고, 완료시 보통 IV OT 투여로 바꾼다.
*Carboprost tromethamine : methyl-PGE2알파
: IM, contract uterus, produce vasoconstriction, PPH 치료
-PGs의 부작용은 uterine tachysystor, fever, chills, nausea, vomiting, diarrhea등이 있다. 타입, 투여속도, 투여방식에 따라 부작용은 달라질 수 있다.
-PGE2의 경우, cesarean section(제왕절개) 이력이 있는 산모의 경우 분만시 uterine rupture의 가능성을 증가시킨다.
-PGs의 금기 : asthma(천식), glaucoma(녹내장), myocardial infarction(심근경색) 이력 있는 환자에게 PGs 절대XX
-PGs 금기2 : unexplained vaginal bleeding, chorioamnionitis(융모양막염), ruptured membrane, previous cesarean section(제왕절개)
3-3 Ergot alkaloids
: PPH치료에 사용한다. methylergonovine.
-OT나 PGs에 환자가 반응하지 않을경우 postpartum hemorrhage 치료에 사용하는 강력한 자궁근수축제이다.
-rye(호밀)에서 자라는 fundus에서 유래한다.
-임신 초기보다 분만시에 ergot alkaloids에 더 민감하다.
-ergot alkaloids의 투여는 태반까지 모두 분만이 완료된 후에 실시한다.
-a1-adrenergic receptor와 상호작용해 수축이 조절된다.
*Methylergonovine
-rapid onset, longar duration than OT, OT와 PG에 환자가 반응하지 않을경우 사용한다.
-부작용으로 vasoconstriction, hypertension, 어지러움, 두통, 토함, 심장허혈, 심근경색이 올 수 있다.
-금기는 고혈압, Raynaud phenomenon(레이노증후군)
3-4 Mifepristone
=PGR(progestin) Antagonist = RU-486, 임신초기 낙태에 사용
-antiprogestin
-초기 임신중절에 사용하며, PG중에 prostaglandin-misotprostol과 같이 쓰는 경우가 많다.
-임신초기에는 uterine quiescence가 거의 progesterone에 의존하는 때임. 얘는 초기에만 쓴다는 점에 유의.
-70일 이전 임신중절
-uterine constriction 유발해 abortion(낙태) 유도
-highly bond to plasma protein
-bile에서 대사 및 분비된다.
-작용기전은, mifepristone은 myometrium이 PGs에 민감하도록 하며 functional progesterone withdrawl을 유발한다. 그런데 이 progesterone withdrawl이 자궁을 분만상태로 remodeling하는 신호로 작용하므로 결국 labor를 유발하게 되는 것.
-misoprostol 투여 후 24~48시간이 지난 후에 mifepristone을 투여한다. 이러면 PG analogue(misoprostol)혼자 쓸때나 mifepriestone 혼자 쓸 때보다 더 효과으로 자궁수축을 유도할 수 있다.
-mifepristone과 misoprostol은 second semestor(임신중기, 15주~28주) 임신중절에도 사용한다.
-대표적인 부작용으로 prolonged uterine bleeding, uterine cramping, abdominal pain이 있다. 또한 두통과 위장관 장애를 유발할 수 있다.
-금기는 glucocorticoid receptor antagonist를 함께 사용하면 절대 안된다. 아래 경우 모두 금기다.
-chronic adrenal failure가 있는 경우, 또는 그 치료를 위해 long term corticosteroid therapy를 진행중인 경우.
-hemorrhagic disorders가 있는 경우, 또는 그 치료를 위해 anticogulant therapy(항응고 요법)을 진행중인 경우
4. 분만유도시 자궁수축제의 사용
-아직 cervix ripe가 안 되어 있을 경우 oxytocic drug는 prolonged time administration 해야 한다. (IV)
-분만유도 전에 ripening of cervix가 선행되어야 한다. 이는 preinduction use of PGE로 달성한다. (OT의 수축효과는 즉각적이지만 PGE의 수축효과는 cervical ripening 이후 수 시간이 걸린다.)
-만약 cervix ripe가 완료되었다면 OT를 IV로 infusion한다
5. 임신초기중절시 자궁수축제의 사용
-8 week 이하 gestation : antiprogestin mifepristone + PG analogue
-8 week 이상 gestation : surgical abortion이 추천된다.
-18 week 이상 gestation: PGs (locally)
일단은 여기까지. 해부학보다 약리가 백배는 더 어려운 것 같다. 낼 자궁이완제까지 정리하고 잘 수 있으면 좋겠는데.
참고로 이 글은 의대생이 공부하는겸 쓰는 글이다. 절대절대 이 글 보고 약 복용하시거나 하면 안 된다. 반드시 의사와 상의하자. 건강정보도 아님!!
공부목적으로만 이용하시길 바란다!!
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