Appendicitis. (충수염, 맹장염, 충수돌기염)의 증상, 진단법, 병태생리, 수술법, 임신시 충수염 진단 및 치료 [소화기]
Appendicitis = 충수염 = 충수돌기염 = 맹장염
Appendicitis는 흔히 맹장염이라 한다. 그러나 정확히는 맹장이 아니라 맹장 아래에 달린 충수돌기에 생기는 염증이다. 그래서 '충수염'또는 '충수돌기염'이 맞는 표현이다.
우리 몸은 소장에서 대장으로 연결될 때 깨끗하게 일자로 연결되는 게 아니라 연결부위 아래쪽으로 약간 튀어나온 부분이 있는데 그 부분이 맹장(cecum)이다. 그리고 그 밑에 조그맣게 충수(충수돌기, Appendix)가 달려 있다.
이번 포스팅에서는 충수염의 초기 증상과 증상의 변화, 충수염의 진단, 치료, 감별진단 질환 등을 공부한다.
충수염, 맹장염, 충수돌기염, Appendicitis
충수염(맹장염, 충수돌기염) 개요
McBurney's point
충수염은 흔히 오른쪽 아랫배가 아파서 내원하는 경우에 발견되는 질환이다. 충수염의 진단 위치는 'McBurney's point'라 하는 배꼽과 ASIS(Anterior superior iliac spine)을 잇는 선의 가쪽 1/3 지점이 있다. 이 맥버니 포인트에서 통증이 있거나 반발통이 있을 때 충수염일 확률이 높다.
그러나 실제 임상에서는 절반 정도만 맥버니 포인트에 증상이 나타나며 이보다 가운데나 가쪽, 위나 아래에 통증이 나타나기도 한다.
충수돌기의 위치 역시 항상 맹장 아래에 있는 것은 아니다. 사람에 따라서 위쪽, 가쪽, 안쪽으로 다양하며 retroperitoneal(retrocecal)로 복막 뒤쪽으로 있기도 한다.
맹장 아래 충수에 생길 수 있는 염증은 흔히 맹장염이라 지칭하는 '급성 충수염'이 대표적이며 그 외에도 여러 종류의 Neoplasm이나 암에 의해 생길 수도 있다.
급성 충수염은 복통으로 응급실에 내원하는 환자에서 흔히 볼 수 있으며 20~30대 젊은 나이에 호발하는 것이 특징이다. 치사율은 1% 아래로 요즘은 워낙 처치도 빠르고 치료를 잘 해서 크게 걱정할 필요는 없는 질환이다.
충수염(맹장염, 충수돌기염)의 원인
Obsturction, Fecalith, Crohn's disease, Lymphoid hyperplasia
충수염의 가장 흔한 원인은 'Obstruction'으로 쉽게 말해 충수돌기가 막히는 것이다. 충수돌기는 맹장 아래에 아주 조그맣고 좁게 붙어있다. 따라서 충수가 막혀 안에 고름이 차게 되면 충수염이 생긴다.
폐쇄의 가장 흔한 원인은 Fecaliths로, 대변이 안에 들어가 돌처럼 딱딱하게 굳어져 막히는 것이다. CT를 찍으면 하얀 돌처럼 나온다. CT 소견에서 Fecalith가 충수 위치에서 발견되면 바로 Appendicitis라고 생각하면 된다.
또 크론병에 의해 충수염이 생기기도 한다. 크론병은 위장관 전반에 산발적으로 나타날 수 있지만 distal ileum과 cecum involvement도 흔하기 때문에 크론병 때문에 충수돌기에 염증이 생길 수 있다.
한편 소아의 경우 림프계가 잘 발달되어 있기 때문에 감염이나 염증에 의해 림프절이 지나치게 부풀어 충수돌기가 막히기도 한다. 소아의 급성 충수돌기염은 Lymphoid hyperplasia가 가장 흔한 원인이다.
충수염의 진단과 증상
충수염(맹장염, 충수돌기염)의 증상과 진단
가장 좋은 진단방식은 복부 CT이다. 초음파도 진단에 도움이 된다. 그러나 임산부의 경우 CT가 금기이니 USG로 진단하고 명확한 진단이 어려울 경우 MRI를 찍어볼 수 있다.
이외에 CBC, CRP, X-ray도 진단에 도움이 된다.
-CT, USG, Migrating abdominal pain, (임신시 USG + MRI)
또한 특징적인 증상의 진행 양상이 감별진단에 도움이 된다. 충수염은 'Migrating abdominal pain'이라 하여 초기에는 증상이 소화불량 등의 비특이적 위장관 증상으로 나타나다가 점점 배꼽 주변 통증으로 바뀌고 나중에는 우하복부로 통증 위치가 집중된다.
이러한 migrating abdominal pain은 다른 복통 유발 질환과의 DDx에서 유용할 수 있으니 반드시 환자의 history, physical 을 잘 물어봐야 한다.
충수돌기염에서 설사가 동반될 수 있으나 흔하지는 않다. 설사와 복통이 함께 있을 경우 Appendicitis보다는 다른 질환을 먼저 의심한다.
증상에서 fever가 있을 경우 이미 터졌거나 다른 합병증이 있을 수 있으니 빠르게 진단, 처치해야 한다.
-Alvarado Score
또한 이전에는 Alvarado score를 통해 충수염을 진단했다. 요즘은 CT가 발달해서 잘 사용하지 않는다. 아래 항목에서 총점이 7점 이상일 때 충수염으로 진단한다.
| Symptoms | Signs | Tests | |||
| Right iliac fossa pain | 1 | Right iliac fossa tenderness | 2 | WBC >= 10,000 | 2 |
| Nausea/Vomiting | 1 | fever | 1 | Left shift of neutrophils | 1 |
| Anorexia | 1 | rebound tenderness | 1 |
Appendicitis during pregnancy
임산부에게 충수염이 발병할 경우 진단이 미뤄지면 산모와 태아 모두에게 위험할 수 있으니 주의해야 한다. CT촬영은 금기이므로 초음파로 진단하며 초음파로 진단이 어려울 경우 MRI를 찍을 수 있다.
또한 임산부는 자궁이 커지면서 장의 위치가 변하기 때문에 충수염의 통증 위치 역시 위쪽, 뒤쪽으로 바뀐다. 따라서 전형적인 우하복부가 아닌 더 위쪽에서 통증이 나타날 수 있다.
산모에서 Appendicitis 진단시 항생제치료는 금지이고 수술을 해야 한다. 이때 가능하면 복강경을 이용한 Laparoscopic surgery를 시행한다. 개복 수술은 환자의 통증과 불편이 심해 유산이나 조산확률이 상승할 수 있으니 불가피한 경우에만 고려한다.
충수염(맹장염, 충수돌기염)의 증상과 진행
충수염은 합병증이 생기지만 않으면 치료는 어렵지 않다. 그러나 천공이나 농양 등의 합병증이 생길 경우 감염이 일어나기도 하는데 가장 흔한 원인균은 E. coli(gram(-), Aerobic)이다. 가장 흔한 anaerobic 원인균은 Bacteriodes fragilis이다.
또 감염이 있을 경우 발열(fever)가 있기도 하다. 충수염에서의 발열은 합병증을 시사하므로 빠르게 처치해야 하는 응급상황이다.
한편 통증을 느끼지 못해 충수염을 조기에 발견하지 못한 경우 Phlegmonous(봉소염, mass forming appendicitis)로 진행되기도 한다. 이 경우 수술은 금기이며 항생제 사용만으로도 치료가 가능하다.
Retroperitoneal(Retrocecal) Appendicitis
충수돌기가 후복막에 위치한 경우 신경이 뒤쪽으로 분포하기 때문에 전형적인 증상인 우하복부 통증이 나타나지 않는다. 이 경우 충수염 진단이 매우 어렵기 때문에 적절한 진단 시기를 놓칠 수 있다. 정확한 진단은 CT로 가능하다.
Retroperitoneal Appendicitisd의 특징은 다음과 같다.
1. 전형적인 복통 증상이 없다. 대개 발열이나 오른쪽 옆구리, 등 통증으로 내원하게 된다. (Rt. flank pain, back pain)
2. right lumbar area에 통증이 있을 수 있다.
3. 특징적인 증상이 없기 때문에 발견하지 못하고 질병이 진행될 수 있다.
복막뒤 충수염의 경우 생각보다 흔한데 진단이 어려워서 오진하기가 쉽다. 오른쪽 옆구리나 등 통증이 있으면서 원인 모를 발열이 있을 경우 CT를 찍어보는 것이 좋다.
Appendicitis DDx
충수염의 초기증상은 모호한 복통이므로 복통을 유발하는 다른 질병과의 감별진단이 중요하다. 특히 성인 여성의 경우 증상 양상이 비슷한 질환의 감별진단에 유의해야 한다.
대표적으로 자궁외 임신, Ovarian torsion(난소 염전), PID(pelvic inflammatory dz), Tubo-ovarian abscess(난관난소농양)이 있다. PID는 충수염에 의해 secondary로 발생하기도 한다.
또한 충수돌기에 신생물이나 종양(대개 양성)이 있는 경우도 있다. Appendiceal mucinous 등은 수술로 제거할 수 있으나 점액성 농양의 경우 농이 터지면 pseudomyxoma peritonei가 생길 수 있기 때문에 crypt rupture가 되지 않도록 조심해야 한다.
충수염의 치료
Appendicitis의 치료
충수염은 복강경(Laparoscope) 수술을 통해 치료한다.(극히 일부에서 개복) 그러나 진행 초기이거나 경증, 일부 적응증에서는 항생제만으로도 치료가 가능하다.
항생제 치료만으로 가능한 경우는 '합병증이 없고, 발열이 없으며, 환자의 vital이 stable하고, low leukocytosis이며, 충수결석이 없을 때' 가능하다.
충수염이 터져 Abscess가 생겼을 경우 drainage+antibiotics가 기본 치료이다. 이때 수술을 바로 하면 안되고, 반드시 abscess를 먼저 컨트롤한 후 수술을 해야 한다. 이를 Interval appendictomy라 한다.
또한 앞서 다룬 Phlegmon(Mass forming appendicitis)의 경우에도 수술이 금기이고 항생제만으로 치료해야 한다.
Phlegmonous Appendicitis ( = mass forming appendicitis)
급성충수염을 치료하지 않고 방치할 경우 발생한다. 대개 증상이 3일 이상 있었던 경우가 많다. 통증을 잘 못 느껴서 내원하지 않는 경우도 있다. 이때 이미 염증이 생기고 오랜시간이 지났기 떄문에 수술로 충수돌기를 제거하려고 하면 위험할 수 있다. 따라서 Phlegmonous Appendicitis에서 발열이나 농양이 없다면 수술하지 않고 항생제만으로 치료한다.
이상으로 충수염(맹장염, 충수돌기염)에 대해 자세히 알아보았다. 요즘은 충수염은 진단도 빠르고 치료도 잘 되어 큰 걱정을 할 필요는 없는 병이다. 그만큼 흔하게 볼 수 있기 때문에 잘 알아 두어야 한다.
*본 포스팅의 내용은학교 수업 내용을 토대로 복습 겸 작성했음을 밝힌다. 또한 의사가 아닌 의대생이 쓴 것으로 정확하지 않을 수 있다.
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